1- آیا از هفته گذشته تا به امروز دلخور و یا عصبانی شده اید ؟
2- آیا از هفته گذشته تا به امروز میل شدیدی به شکستن اشیا و خرد کردن آنها داشته اید ؟
3-آیا از هفته گذشته تا به امروز داد و فریاد راه انداخته اید و یا چیزهایی را پرتاب کرده اید ؟
4- آیا از هفته گذشته تا به امروز در خودتان میل شدیدی به آزار رساندن و زدن دیگران احساس کرده اید ؟
5- آیا از هفته گذشته تا به امروز با مردم زیاد جر و بحث و درگیری داشته اید ؟
6- آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس لرزش در اندام بدن خود داشته‌اید؟
7- آيا از هفته گذشته تا به امروز تپش قلب داشته‌اید؟
8- آيا از هفته گذشته تا به امروز دچار فشارهاي روحي و گرگرفتگي بوده‌اید؟
9- آيا از هفته گذشته تا به امروز دچار ناراحتی و بی‌قراری شده‌اید به‌طوری‌که نتوانید يکجا آرام بگیرید؟
10- آيا از هفته گذشته تا به امروز اين نگرانی را داشته‌اید که اتفاق بدي برايتان خواهد افتاد؟
11- آيا از هفته گذشته تا به امروز دچار هول و وحشت‌زدگی شده‌اید؟
12- آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس ترس داشته‌اید؟
13- آيا از هفته گذشته تا به امروز افکار ، عقايد ياکلمات ناخوشايند و نامربوطي مرتباً وارد ذهن شما شده اند که رهايتان نکند؟
14- آيا از هفته گذشته تا به امروز فراموشکار شده‌اید؟
15- آيا از هفته گذشته تا به امروز درکارها بي توجه و بي دقت شده‌اید؟
16- آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس کرده‌ایدکه کارهايتان پیشرفت نمي کند؟
17- آيا از هفته گذشته تا به امروز براي اينکه کارها را درست انجام بدهید مجبور بوده‌اید آهسته کارکنید؟
18- آيا از هفته گذشته تا به امروز تمرکز حواس نداشته‌اید؟ يعني در جمع کردن حواس خود روي کارها مشکل داشته‌اید؟
19- آيا از هفته گذشته تا به امروز وقتي کاري را انجام می‌دادید مجبور بوده‌اید آن را چند بار تکرار کنید تا مطمئن شويد درست انجام داده‌اید؟ مثلاً در را چند بار امتحان کنید که ببینید بسته است يا خیر ؟
20- آيا از هفته گذشته تا به امروز مجبور بوده‌اید بعضي کارها همچون شستن، شمردن و دست زدن به اشیاء را تکرار کنید؟
21- آيا از هفته گذشته تا به امروز اتفاق افتاده که حس کنید مغزتان کار نمی‌کند؟
22- آيا از هفته گذشته تا به امروز در تصمیم گرفتن مشکل داشته‌اید؟
23- آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس کرده‌اید که قدرت و بنیه سابق را نداريد و زود خسته می‌شوید؟
24- آيا از هفته گذشته تا به امروز بی‌اشتها شده‌اید؟
25- آيا از هفته گذشته تا به امروز اين احساس را داشته‌اید که در يک بن‌بست گیرکرده‌اید که راه پس‌وپیش نداريد؟
26- آيا از هفته گذشته تا به امروز براي هر چیز کوچکي خود را سرزنش کرده‌اید؟
27- آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس تنهایي کرده‌اید؟
28- آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس غمگیني داشته‌اید؟
29- آيا از هفته گذشته تا به امروز نسبت به همه‌چیز بی‌علاقه شده‌اید؟
30- آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس کرده‌اید که نسبت به آینده امید خود را ازدست‌داده‌اید؟
31- آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس بی‌مصرفی و بدرد نخوردن داشته‌اید؟
32- آيا از هفته گذشته تا به امروز حتي کارهاي کوچک برايتان سخت و مشکل بوده است؟
33- آيا از هفته گذشته تا به امروز براي هر چیز به‌شدت نگران و دلواپس شده‌اید ؟